Recueil Habitation - MRH - Ôrizon Courtage

Nom de l'assuré *

Prénom

Nom

Date de naissance

Situation familiale *

Adresse *

Adresse 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

E-mail *

Téléphone *

Type d'habitation

Qualité de l'assuré

Usage

Surface habitable en M2

Etage

Nombre d'étages

Valeur sélectionnée : 0

Nombre de pièces > 7 m²

Valeur sélectionnée : 0

Dont nombre de pièces > 40 m²

Valeur sélectionnée : 0

Année de construction

Nature de la construction

Garanties souhaitées *

Assureur actuel et numéro de contrat

Cotisation actuelle

Date d'effet souhaitée *

Saisissez la date de prise de garantie souhaitée au format JJ/MM/YYYY

Glissez la copie de votre contrat pour vous apporter notre analyse

Cliquez ou déplacez des fichiers dans cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Commentaire – pour tarification

Ligne de texte

Recueil Habitation – MRH