Toggle navigation
Assurance de Personnes
Mutuelle santé
Prévoyance
Dépendance
Obsèques
Accident de la vie – GAV
Protection Juridique
Prévoyance Pro
Contrat Collectif
Epargne / Retraite
Assurances de biens
Automobile
Habitation
Deux roues
Chiens et chats
Professionnels
Décennale
Responsabilité Civile
Assurance VTC
Couverture multirisques
Prévoyance Pro
Contrat Collectif
Emprunteur
Votre courtier
Contact
05 31 619 219
Recueil auto
Accueil
/
Recueil auto
Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.
1
2
3
Nom de l'assuré
*
Prénom
Nom
Date de naissance
JJ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
AAAA
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Adresse
Adresse 1
Ville
État / Province / Région
Code postal
E-mail
*
Téléphone
*
Suivant
INFORMATION SUR VOTRE VEHICULE
Immatriculation
*
Première mise en circulation
JJ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
AAAA
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Titulaire de la carte grise
Souscripteur
Conducteur principal
Conjoint
Parent
Autres
Usage
Vie privée
Vie privée + trajet pro
Vie privée + affaire
Tous déplacements
KILOMÉTRAGE ANNUEL
<4000 Km
entre 4000 km et 8000 km
illimité (>8000 km)
Stationnement
Voie publique
parking privé
Garage fermé
ANTECEDENTS (5 dernières années)
Date d'obtention du permis de conduire
JJ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
AAAA
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Information historique du conducteur
Déja assuré
Sinistralité
Résilié par une compagnie
Infraction (retrait de permis)
Nombre d'années d'assurance Auto
Si sinistre, résiliation compagnie ou infraction, renseignez la date et le motif
Suivant
INFORMATION SOUSCRIPTION ET GARANTIES
Garanties souhaitées
Tiers
Tiers , assistance 0 km
Tiers +
Tiers + , assistance 0 km
Tous risques
Tous risques , assistance 0 km
Votre coefficient Bonus Malus actuel
Assureur actuel et numéro de contrat
Cotisation actuelle
*
Date d'effet souhaitée
JJ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
AAAA
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Glissez votre permis de conduire, carte grise et relevé d'information
Cliquez ou déplacez des fichiers dans cette zone pour les téléverser.
Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.
Commentaire – pour tarification
Name
Envoyer